In cases involving the patients medical history, IV Wellness Lounge Clinic LLC cannot assume responsibility. The administration of the multivitamin drip is exclusively performed in response to the patients specific request.

في الحالات المتعلقة بالتاريخ الطبي للمريض، لا تتحمل IV Wellness Lounge Clinic LLC المسؤولية. ويتم إعطاء محلول الفيتامينات المتعددة عن طريق الوريد بناءً على طلب المريض المحدد فقط.

IV Wellness Lounge Clinic LLC bears no responsibility for any financial consequences that may arise after or during the administration of the IV therapy drip treatment.

لا تتحمل IV Wellness Lounge Clinic LLC أي مسؤولية عن أي تبعات مالية قد تنشأ أثناء أو بعد إعطاء العلاج بالمحلول الوريدي.

IV Wellness Lounge Clinic LLC provides facilities and personnel to assist in the performance of intravenous therapy. You have the right to be informed of the procedure, any feasible alternative options, the risks and benefits. Alternatives to intravenous therapy is oral supplementation and/or dietary and lifestyle changes. Except in emergencies, procedures are not performed until you have had an opportunity to receive such information and to give your informed consent. IV Wellness Lounge Clinic LLC does not claim any clinical therapeutic outcomes, and results may vary from every individual patient.

يوفر IV Wellness Lounge Clinic LLC المرافق والكوادر اللازمة للمساعدة في تقديم العلاج الوريدي. ويحق لك الحصول على معلومات كاملة حول الإجراء، وأي بدائل ممكنة، بالإضافة إلى المخاطر والفوائد المحتملة. وتشمل بدائل العلاج الوريدي تناول المكملات عن طريق الفم و/أو إجراء تغييرات في النظام الغذائي ونمط الحياة. وباستثناء حالات الطوارئ، لن يتم تنفيذ أي إجراء قبل منحك الفرصة للحصول على هذه المعلومات وتقديم موافقتك المستنيرة. ولا يضمن IV Wellness Lounge Clinic LLC أي نتائج علاجية سريرية محددة، وقد تختلف النتائج من مريض إلى آخر.

The procedure involves inserting a needle into your vein or muscle and injecting the formula prescribed by your physician. It will be performed by or under the direction of your physician with qualified healthcare providers.

يتضمن الإجراء إدخال إبرة في الوريد أو العضلة وحقن التركيبة التي وصفها الطبيب. وسيتم تنفيذ الإجراء بواسطة الطبيب أو تحت إشرافه وبمساعدة مقدمي رعاية صحية مؤهلين.

Benefits of intravenous therapy include:

تشمل فوائد العلاج الوريدي ما يلي:

• Injectable are not affected by stomach or intestinal disease.
  لا تتأثر المواد التي يتم إعطاؤها عن طريق الحقن بأمراض المعدة أو الأمعاء.
• Total amount of infusion is available to the tissues.
  تكون الكمية الكاملة من المحلول الوريدي متاحة لأنسجة الجسم.
• Nutrients are focused into cells by means of a high concentration gradient.
  تصل العناصر الغذائية إلى الخلايا بتركيز مرتفع.
• Higher doses of nutrients can be given than possible by mouth, without intestinal irritation.
  يمكن إعطاء جرعات أعلى من العناصر الغذائية مقارنة بتناولها عن طريق الفم، دون التسبب في تهيج الأمعاء.

Risks of intravenous therapy include:

تشمل مخاطر العلاج الوريدي ما يلي:

• Potential risks of pain, discomfort, bruising, infection, or inflammation of the vein/phlebitis at or near the injection site.
  احتمالية حدوث ألم أو انزعاج أو كدمات أو عدوى أو التهاب في الوريد بالقرب من موضع الحقن أو في موضع الحقن نفسه.
• Severe allergic reaction.
  حدوث رد فعل تحسسي شديد.

Serious potential side effects could occur in the following patients:

قد تحدث آثار جانبية خطيرة محتملة لدى المرضى الذين يعانون من الحالات التالية:

• A genetic defect called “Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency”, or G6PD--deficiency, also known as “Favism”
  نقص إنزيم نازعة هيدروجين الجلوكوز-6-فوسفات (G6PD)، وهو اضطراب وراثي يُعرف أيضاً باسم التفول.
• Patients with Chronic Renal Insufficiency, or decreased kidney function
  المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المزمن أو انخفاض وظائف الكلى.
• Patients with Congestive Heart Failure and/or Atrial Fibrillation “A--fib”
  المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني و/أو الرجفان الأذيني.
• Patients with very Low Blood Pressure, readings lower than 90 mm Hg systolic or 60 mm Hg diastolic (esp. Magnesium containing IV Infusions)
  المرضى الذين يعانون من انخفاض شديد في ضغط الدم، أي ضغط انقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو ضغط انبساطي أقل من 60 ملم زئبق، وخاصةً عند استخدام المحاليل الوريدية التي تحتوي على المغنيسيوم.
• Patients taking Digoxin or other Potassium--depleting drugs, diuretics, beta-agonists, or glucocorticoids; If patient is hypokalemic (esp. Magnesium containing IV Infusions)
  المرضى الذين يتناولون الديجوكسين أو أدوية أخرى قد تسبب انخفاض مستوى البوتاسيوم، أو مدرات البول، أو محفزات مستقبلات بيتا، أو الجلوكوكورتيكويدات، وكذلك المرضى الذين يعانون من نقص بوتاسيوم الدم، وخاصةً عند استخدام المحاليل الوريدية التي تحتوي على المغنيسيوم.
• Unknown allergies
  حالات الحساسية غير المعروفة.

Pregnant women:

النساء الحوامل:

You have the right to consent to or refuse any proposed treatment at any time prior to its performance.

يحق لك الموافقة على أي علاج مقترح أو رفضه في أي وقت قبل البدء في تنفيذه.

Your signature AFFIRMS that:

يؤكد توقيعك ما يلي:

• You understand the information provided on this form and agree to the foregoing.
  أنك تفهم المعلومات الواردة في هذا النموذج وتوافق على ما سبق.
• The procedure(s) set forth above has been adequately explained to you by your physician.
  أن الطبيب قد شرح لك بشكل كافٍ الإجراء أو الإجراءات الموضحة أعلاه.
• You have received all the information and explanation you desire concerning the procedure.
  أنك تلقيت جميع المعلومات والتوضيحات التي ترغب في معرفتها بشأن الإجراء.
• You authorize and consent to the performance of the procedure(s).
  أنك تفوض وتوافق على تنفيذ الإجراء أو الإجراءات المذكورة.